PENGADU : KONSUMEN : AHLI WARIS / KUASA


YANG DI ADUKAN : PELAKU USAHA
TENTANG PENGADUAN
1. Penyampaian laporan pengaduan  

1. Datang Sendiri

2. Diwakili

Hubungan dengan yang diwakili

3.Lain-lain

 

2. Jenis Pengaduan  
3. Saat Kejadian   Tanggal
4. Bukti-bukti    
  a. Bukti Pembelian (Lampirkan)  
  b. Bukti Saksi  

  c. Barang Bukti  

5. Bentuk kerugian yang diderita  
2.